重要事項説明書（医院控用）

1,当医院の治療の目的について

当医院での歯科治療は、歯の病氣とかみ合わせの治療とそれに伴う全身の健康状態の改善にあります。歯と全身はお互いには深く関係しあっており、どちらか一方だけの治療で治る訳ではありません

歯と噛み合わせの不調や顎関節症などの歯から全身に及ぶ原因不明のトラブルは、目に見える物理的な原因だけでなく、生命エネルギー「氣」と呼ばれる現代科学では完全には解明できていないものの影響が原因となっているため、通常の近代西洋医学の治療技術だけでは治癒に至るのが難しいといえます。

当院では、現代医学では原因不明といわれる症状を総合的に解決するため、東洋医学による氣功や薬膳、薬草を用いた養生法を取り入れており、会員制度を設けさせて頂き、ご自身での生命エネルギーの部分の養生のご協力をお願いしております。

なお会員でない方の治療は25%の割増料金がかかりますのであらかじめご了承ください。

また、歯科に関するお悩みやそれ以外のお悩みに関しても8,000円/30分（税込み）で承っております。是非ご活用ください。（なお会員に方には無料の医療氣功の施術、カウンセリングが特典としてついておりますので、ご使用の際は受付にてご相談いただきますようお願い申し上げます。）

2,治療計画、治療費用について

治療計画はあくまでも初診観察時、もしくは術前メインテナンス直後に判明した治療部位、治療内容となっております。

治療を行ってゆく過程で発見された虫歯、治療過程で治療計画の変更が発生することがあります。都度説明は申し上げますが、治療の質維持のため、治療計画に記載がなくても、治療は行わせていただきます。

そのため、治療計画における治療費のお見積もりは、最終的にかかる治療費を示しているわけではございません、予めご了承ください。

当医院は、完全自由診療の歯科医院です。治療毎に感染予防費2,000円（税抜き）と全身のエネルギー調整費2,000円（税抜き）がかかります。

エネルギー調整とは、治療従事者が医療氣功術を習得したことで、毎回直接手を触れなくても、患者さんの生命エネルギーである「気」を調整し、不調の原因を取り除いてゆく方法のことで、中国では古くから医療氣功術として認められ、行われてきものです。また現代医療で解消されない不調等でエネルギー治療のみをご希望の場合は受付にてお申し込みください（3,000円/10分会員は2,000円/10分）。また家に置いてエネルギーを調整したり、お風呂に入れることで体調を整える薬草ブレンドも会員の方にはお渡ししております。ご希望の方は受付にお伝えください。

3,治療方法、治療に使用する材料について

治療は口腔機能を最優先した治療計画に従って進めせていただきます。犬歯までは目立ちにくい材料を使った治療計画も選択いただけますが、小臼歯および大臼歯では、耐久性と精度維持のため、咬合面は金属を用いた治療しか行っておりません。（入れ歯は除く）

前歯も審美材料は金属材料より耐久性が劣ります。

金属アレルギーが心配な方は、当医院で使用します材料の金属アレルギーテストをあらかじめ医療機関等でお受けください。治療中または治療後に金属アレルギーが疑われ、材料を詰めなおす必要がある場合は別途費用が必要となりますので十分ご注意ください。

金属アレルギー発症の原因は体質の問題、食物の問題、ストレスなど複雑な要素が関係して発症するもので、お口の中の金属を取れば解決するわけではありません。あらかじめ御了承ください。

歯の治療および及び治療後は使用法にご注意ください。治療材料は最高の品質のものを使用しておりますが、歯と同様に歯ごたえのある食べ物、心身のストレスが原因の歯軋りなどで劣化は早まります。患者さん毎に耐久年数は異なりますので予めご了承ください。

各治療に関する注意事項は以下のとおりとなっております。

• アマルガム充填・・・充填後12時間は充填した部分を使ったお食事をご遠慮ください。歯の崩壊の激しい歯では詰め終わってもかぶせ終わるまで硬いものは噛まないでください。

充填後高く感じたり、痛みがあったりした場合は必ず調整にいらしてください。

アマルガム充填は虫歯を完全に除去しないと難易度がわからないため、治療費が変更になる場合がございます。あらかじめご了承ください。

アマルガムの強度は比較的高いですが、お口の環境、生活習慣などにより、早期に劣化する場合がございます。メインテナンスで著しい劣化が認められた場合は、やり直し等の治療が必要となります。その際は別途費用が必要となります。

• RIVA充填・・・充填直後より、24時間程度かけて完全硬化します。固まるまでは硬い物は充填した場所で噛まないでください。RIVAなどの非金属材料は金属材料より耐久性が劣ります。メインテナンス等で著しい劣化が認められた場合やり直し等の交換が必要となります。その際には別途費用が生じます。

• インレー、オンレー、クラウン・・装着してから1日は硬い物、粘着性のあるものは避けてください。

• 根管治療・・・・根管治療中の歯は土台が入るまで物を噛むこと、過労は絶対に避けてください。強い力（噛む、歯ぎしりなど）で治療中の被せものが取れたり、歯が割れたり場合によっては、歯を保存できなくなります。十分にお氣を付けください。

また、根の治療を行った歯はかぶせものが入っても、強度は低下するため治療後もお食事、健康管理に十分お氣を付けください。

• 入れ歯・・・・入れ歯はあくまでも失った歯を補い、かみ合わせを健全にするためのものです。噛む機能は十分に回復しますが、自分の歯のように強い力をかけると、入れ歯が割れたり、支えとなっている歯や歯肉が傷んだりし、修理が早まったり、作り直しが必要になったりします。特に歯ごたえのあるものは、細かくするか、自分の歯である程度噛んでから入れ歯で食べるなどの工夫をお願い申し上げます。

また、入れ歯は定期的（おおむね半年から1年に一度）に歯の交換や裏打ちなどの調整が必要となります。かならずメインテナンスと入れ歯のチェックアップをお受けください。

• バイト材・・・矯正治療や噛み合わせの治療を行う際、レジンにて、かみ合わせの高さを盛り上げることがあります。慣れないうちは舌をかんだり、舌を傷つけたり、食べにくかったり、頭痛や倦怠感などの症状がでる場合があります。ひどい場合はご相談ください。

またレジンは水分を吸収する性質があるので盛り上げる歯の歯磨きには十分お氣を付けください。

4,メインテナンスについて

メインテナンスは、虫歯と歯の劣化および口腔内環境の異変を早期に発見すると同時にストレスエネルギーを取り除く治療ともなっております。治療中、治療後は歯の健全な状態を維持するため、歯科衛生士の指示に従い定期的なメインテナンス治療を必ずお受けください。メインテナンスは感染予防費、エネルギー調整費も含め、矯正治療中20,000円（税抜）、それ以外は22,000円（税抜）がかかります。

5,患者様の資料に関しまして

当医院で採得した模型は初診から3か月間保管をいたします。それ以後はご来院頂いていない場合は、廃棄処分いたします。また治療もしくはメインテナンスを2年以上お受けにならなかった患者様の模型も同様に廃棄処分となります。模型が廃棄処分後に治療をお受けになる場合、治療計画は立て直しとなります。（術前診査と治療計画をお受けいただきます。）

またそれとは別に、短期間であっても、歯の状況が以前と著しく変化した場合は、治療計画を立て直す必要があります。予めご了承ください。

模型の保存を希望する方はご連絡を頂きますようお願い申し上げます。

当医院で採得いたしました、患者様の模型、レントゲン、写真等の資料は、当医院におかかりになる患者様に治療方法や治療技術、治療結果等を的確にご理解いただくために、資料とさせていただく場合がございます。

また、それとは別に、医療、歯科医療技術の向上を目的として、個人が特定されない加工を施したのち、資料とさせていただく場合がございます。予めご理解を頂きますよう、お願い申し上げます。尚、資料としての使用をご希望でない方は、その旨を受付にてお伝えいただきますようお願い申し上げます。

また模型レントゲン等の資料をご希望の場合、模型は上下セット（廃棄前の場合）、CT、口腔内写真記録、治療内容等の資料につきましてはUSBデータをお渡ししております。

6,ご予約について

当医院は完全予約制となっております。診療の当日キャンセル、診療時間の遅刻はなさいませんようお願い申しあげます。15分以上遅刻された場合、次のアポイントに影響するため、当日の予約はキャンセルとさせていただきます（キャンセル料金がかかります）。アポイントに遅刻しそうな場合は必ずお電話を頂き、到着予定時間をお知らせ頂きますようお願い申し上げます。

予約のキャンセル、変更は予約前日の14時（火曜日の場合は前の週の土曜日14時まで）にお願い申し上げます。なおそれ以外のキャンセルはキャンセル料2,000円（税抜き）がかかります。

7,お支払いについて

治療費のお支払いは、治療完了当日もしくは治療完了後の次のご予約（予約がない場合は治療後1週間以内）までにお願い申し上げます。お支払いは、現金もしくは、口座振り込みのみになっております。
なお振込手数料は患者様の御負担にてお願い申し上げます。お支払いには、当医院提携の歯科治療専用ローンもご利用ください。詳しくは受付にてお尋ねください。

お振込口座　三菱東京UFJ銀行　市ヶ谷支店　（普通）1201356

医療法人社団エチカ　番町デンタルクリニック　理事長　吉田　敦志

イリョウホウジンシャダンエチカ　バンチョウデンタルクリニック　リジチョウ　ヨシダアツシ

以上

上記内容について説明を受け、内容を承諾いたしました。

西暦　　　　年　　月　　日

　署名