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2009年3月28日

カウンセリング（初診相談）・診療予約・お問合せ画面

カウンセリング（初診相談）・診療予約、診療時間外のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

※*は入力必須項目です。
※本医院は健康保険による診療は扱っておりません。

尚、インプラント治療を否定しております関係上、インプラント手術を受けられた方の診療は基本的にご遠慮頂いております。合わせてご理解をお願い申し上げます。

※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

内容 初診相談を希望します。(感染予防 2100円 術前診査 3150円） 
治療の予約をします。 
コールバックを希望します。（まずは電話での確認を希望します。） 
お名前 *必須　例）山田　太郎（全角）
フリガナ *必須　例）ヤマダ　タロウ（全角）
メールアドレス *必須　例）aaa@bbb.jp
年齢 歳　例）50（半角英数字）
性別 男  女 
電話番号 *必須　例）0312341234（半角英数字）
電話連絡ご希望日時
例）月曜日の12時～13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。

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